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„Von der Versorgungsqualität würden sogar 400 Krankenhäuser ausreichen.“

Ein Interview mit Prof. Dr. Reinhard Busse

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Sie sind Mitautor einer Studie, die beanstandet, dass Deutschland zu viele Krankenhäuser hat. Weshalb ist das so?

Das ist historisch gewachsen. Deutschland hat im internationalen Vergleich so viele Krankenhäuser, weil seit gut 50 Jahren keine Reform der Strukturen mehr durchgeführt wurde. Darin unterscheidet sich Deutschland von seinen Nachbarstaaten: Länder wie Schweden, Dänemark oder Italien hatten bis vor dreißig Jahren eine ähnliche Dichte, haben aber inzwischen die Struktur deutlich zentralisiert. Zum Zeitpunkt, als die meisten Krankenhäuser in Deutschland errichtet wurden, d.h. in den 1970ern, gab es noch keine Rettungswagen und die Therapien waren bei vielen Erkrankungen ganz andere. Daher machten das Kriterium des schnellen Zugangs und die Struktur damals Sinn, heutzutage sind die Kliniken aber nicht mehr auf die jetzige medizinische Versorgung ausgerichtet.

Wie müssten denn die Krankenhäuser ausgerichtet sein?

Viele Krankenhäuser sind zu klein und verfügen oftmals nicht über die notwendige Ausstattung oder Erfahrung, um lebensbedrohliche Notfälle zu behandeln. Was wir insgesamt sehen, sind erhebliche Unterschiede in der Erfahrung der einzelnen Behandlungen und leider auch in den entsprechenden Ergebnissen. Erfahrung und Ergebnisse korrelieren dabei sehr stark. Unsere Studie kommt daher zum Ergebnis, dass die Reduzierung der Anzahl der Kliniken, zusammen mit einer stärkeren Spezialisierung und Zentralisierung der Krankenhäuser, insgesamt eine höhere Versorgungsqualität mit sich brächte.

„Die Notfallpatienten müssten zwar möglichst ortsnah behandelt werden, aber ortsnah heißt eben nicht unbedingt das heute am schnellsten zu erreichende Krankenhaus.“

Sind denn kleinere Krankenhäuser per se schlechter?

In der Debatte geht es vielfach darum, kleinere und größere Krankenhäuser zu vergleichen – das war aber nicht unser Thema. In einem typischen Landkreis gibt es heute üblicherweise drei oder vier Krankenhäuser – davon ist aber nur eins auf Schlaganfallpatienten vorbereitet und nur eins kann Herzinfarkte adäquat behandeln. Es wäre also sinnvoller, die Kompetenzen in einem Haus zu bündeln, denn häufig gehen die Patienten in das falsche Krankenhaus.

Woran kann man das festmachen?

In Deutschland gibt es pro Tag durchschnittlich 500 Patienten, die einen Herzinfarkt erleiden. Anstatt diese sehr begrenzte Zahl an Patienten bestmöglich in wenigen spezialisierten Kliniken zu behandeln, werden sie in Deutschland auf etwa 1200 Krankenhäuser verteilt – wobei nur 2 von 5 über einen Herzkatheter verfügen und mit dem Ergebnis, dass es dem Fachpersonal in vielen dieser Kliniken an entsprechender Erfahrung mangelt und nachts sind Fachärzte nur auf Abruf parat. Die Notfallpatienten müssten zwar möglichst ortsnah behandelt werden, aber ortsnah heißt eben nicht unbedingt das heute am schnellsten zu erreichende „Krankenhaus“. Hier müsste also ein Umdenken stattfinden. Und genau das fordern wir mit Hinblick auf die Studienergebnisse.

„Für die allermeisten Regionen in Deutschland ist die Untersuchung gut übertragbar.“

Was genau ist in der Studie mit welcher Methodik analysiert worden?

Die Studie beinhaltet zwei wesentliche Bereiche. Zunächst haben wir für die Modellregion um Köln und Leverkusen einen Ist-Zustand analysiert und geschaut, welche Patienten in den insgesamt 38 Kliniken behandelt werden. Als zweiter Bestandteil haben wir erarbeitet, wie eine Verbesserung aussehen könnte. Dabei haben wir zum einen analysiert, wie viele Kliniken bereits jetzt spezialisiert sind und wie weit der Weg für sämtliche Patienten dorthin wäre. Zum anderen haben wir geschaut, wie viele Krankenhäuser insgesamt für die Region notwendig wären, damit jeder innerhalb von 30 Minuten Fahrzeit ein entsprechend gut ausgerüstetes Krankenhaus erreichen würde. Und bei beiden Berechnungen stellten wir fest, dass in der Region 14 statt den existierenden 38 Krankenhäusern ausreichend wären.

In der Pressemitteilung zur Studie wird von 600 Krankenhäusern gesprochen, die für die Bundesrepublik ausreichen würden. Wie kommt diese Zahl zustande?

Wenn man die Zahlen aus der Region der Studie für die Bundesrepublik hochrechnet, kommt man in etwa auf 500 notwendige Kliniken. Rein von der Versorgungsqualität würden sogar 400 Krankenhäuser ausreichen. Die kommunizierte Anzahl von 600 finde ich daher sogar etwas hoch. Sie ist die absolute Obergrenze unter Berücksichtigung aller regionalen Besonderheiten – denn man darf nicht vergessen, dass bundesweit nur 500 Patienten pro Tag mit einem Herzinfarkt eingeliefert werden.

Inwieweit ist denn diese Untersuchung auf Deutschland insgesamt übertragbar?

In der Studie gehen wir davon aus, dass rund um Köln die 14 verbliebenen Kliniken ein recht breites Behandlungsspektrum hätten und auch geografisch so verteilt sind, dass die Erreichbarkeit innerhalb von 30 Minuten aus der gesamten Region gegeben ist. Außerhalb dieser Region gibt es einige Gegenden, wo der Spagat zwischen Qualität und Zugang tatsächlich ein bisschen schwieriger wäre. So lässt sich das Ergebnis auf besonders dünn besiedelte Regionen wie die Prignitz oder die Uckermark nur übertragen, wenn etwa verstärkt telemedizinische Möglichkeiten genutzt werden. Aber für die allermeisten Regionen in Deutschland ist die Untersuchung gut übertragbar.

„Aus dem europaweiten Vergleich wissen wir, dass unsere Zahlen an stationären Patienten sogar deutlich mehr als 25 Prozent über dem Niveau unserer Nachbarländer liegen.“

Desweiteren heißt es in der Studie, dass jede vierte stationäre Behandlung nicht notwendig sei. Wie kommen Sie zu dieser Erkenntnis?

Die Zahlen sind ebenfalls sehr konservativ gerechnet. Aus dem europaweiten Vergleich wissen wir, dass unsere Zahlen an stationären Patienten sogar deutlich mehr als 25 Prozent über dem Niveau unserer Nachbarländer liegen. Für die Studie haben wir den methodischen Ansatz der „ambulant-sensitiven Krankenhausfälle” angewandt. Dabei wird für jedes einzelne Krankheitsbild eine Prozentzahl genutzt, wie viele Fälle – beispielsweise bei Bluthochdruck – nicht stationär behandelt werden müssen. Diese Werte sind in einer vorhergehenden Studie mit vielen Fachärzten der betroffenen Fachgebiete ermittelt worden. Die Prozentzahlen haben wir dann von den Fallzahlen in der Region abgezogen und kommen so auf etwa deutschlandweit 5 Million weniger Fälle.

Die Anzahl der Behandlungen zu reduzieren ist auf den ersten Blick ein komplett anderer Ansatz, als die Spezialisierung und Zusammenlegung einzelner Kliniken. Wie passt beides zusammen?

Beides ist in Deutschland dringend erforderlich. Wir haben in Deutschland im Schnitt mehr Pflegepersonal pro Kopf als in fast allen anderen Ländern in der EU. Gleichzeitig haben wir aber beim Verhältnis von Pflegepersonal zu Patient einen Schnitt, der deutlich unter dem EU-Durchschnitt liegt. Das liegt maßgeblich an den genannten 5 Millionen Krankenhausfällen, die auch ambulant behandelt werden könnten. Gleichzeitig sichern diese 5 Millionen Patienten oftmals das Auskommen kleinerer Kliniken. Wenn aber das Pflegepersonal in besser ausgestatteten Kliniken mit mehr Erfahrung der praktizierenden Ärzte mehr Zeit hätte, wäre das eine win-win-win-Situation für den Patienten.

„Die Medien haben jetzt die wichtige Aufgabe, der Politik auch gegen die Argumentation mächtiger Krankenhausverbände zu vermitteln, dass es nicht darum geht, möglichst viele Krankenhäuser zu haben, sondern das Gegenteil helfen würde.“

Wissenschaftlich ist die Thematik der zu vielen Krankenhäusern nicht neu. Was ist das besondere an der neuen Studie?

Die Debatte wird tatsächlich schon seit längerem geführt. Ein Gutachten der Leopoldina, also der Nationalen Akademie der Wissenschaften, hatte 2016 ein ähnliches Ergebnis präsentiert, auch das RWI Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung hat vor kurzem eine Studie publiziert, wonach es insgesamt nur rund 340 Notfallstellen bräuchte, damit jeder in Deutschland innerhalb 30 Minuten diese erreichen kann. Es verdichten sich also die Ergebnisse – unabhängig vom verfolgten Studiendesign oder Ansatz – dass eine Zahl von nicht mehr als 450 Krankenhäusern für Deutschland ausreichend ist.  Was die Ergebnisse der unserer Studie von früheren unterscheidet, ist die konkrete Berechnung für eine Region – und die größere Sichtbarkeit durch eine verbesserte Medienvermarktung der Studienergebnisse.

Inwieweit hat es Sie überrascht, wie die Erkenntnisse der Studie in den Medien aufgenommen wurden?

Die Medien hatten bei der Thematik lange Zeit die unglückliche Rolle, dass sie den Tenor „je mehr Krankenhäuser, desto besser” der großen Verbände und der Bürgerinitiativen gespiegelt haben. Die ungenügenden Krankenhausstrukturen werden inzwischen aber zunehmend kritisch von den Medien gesehen – das zeigt sich ja auch schon in der Überschrift zu unseren Studienergebnissen. Anstatt „Krankenhäuser sind lebensgefährlich” hätte man ja von der BILD auch erwarten können „Wissenschaftler wollen uns die Krankenhäuser wegnehmen”. Die Medien haben jetzt die wichtige Aufgabe, der Politik auch gegen die Argumentation mächtiger Krankenhausverbände zu vermitteln, dass es nicht darum geht, möglichst viele Krankenhäuser zu haben, sondern das Gegenteil helfen würde.

„Es geht aber nicht primär darum, Krankenhäuser zu schließen, sondern sachlich zu analysieren, wie viele Krankenhäuser benötigt werden.“

Was erhoffen Sie sich jetzt von der Politik? 

Konkret kann es nur darum gehen, zu vermitteln, dass der größte Fehlanreiz in unserem System die hohe Zahl der Krankenhäuser ist. Für die Wahrnehmung der Politik hängen an einem Krankenhaus auch immer Arbeitsplätze. Es geht aber nicht primär darum, Krankenhäuser zu schließen, sondern sachlich zu analysieren, wie viele Krankenhäuser benötigt werden, welche Krankenhäuser in welchen Bereichen besonders gut sind und wie wir das zusammen bekommen. Dabei sollen übrigens alle Arbeitsplätze für pflegerisches und ärztliches Personal erhalten bleiben – in dann weniger Kliniken mit besseren Betreuungsverhältnissen.

Die Studie wurde von der Bertelsmann Stiftung beauftragt und finanziert. Inwieweit beeinflusst das die Erkenntnisse der Studie?

Das Portfolio der Bertelsmann Stiftung im Gesundheitsbereich war schon immer sehr stark darauf ausgerichtet, die Verbesserung der Qualität insgesamt voranzutreiben. Auch die Transparenzlisten zur Bewertung der Krankenhäuser („Weisse Liste“) wurde einst von der Bertelsmann Stiftung vorangetrieben. Ich glaube, dass es wichtig ist, dass Stiftungen wie die Bertelsmann Stiftung kontroverse Diskussionen wie diese um die Struktur der Krankenhäuser anzustoßen. Dass die Studie damit von einem besonderen Interesse beeinflusst würde, sehe ich nicht.

 

 

Zur Person

Prof. Dr. Reinhard Busse ist Professor für Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin. Sein besonderer Forschungsschwerpunkt liegt auf der Gesundheitssystemforschung. Er ist Mitautor der Studie „Zukunftsfähige Krankenhausversorgung“, welche von der Bertelsmann Stiftung beauftragt und herausgegeben wurde.

 

Prof. Dr. Reinhard Busse

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